___l___ sottoscritt___(1) _______________________________________________________________________
nat___ a _________________________________________________________ il ________________________ residente a _________________________________ via ____________________________________ n. ______ ai sensi dell’articolo 1, comma 14, secondo periodo, della legge 9 gennaio 2019, n. 3, come modificato dall’articolo 38-bis, comma 7, lettera a), del decreto-legge 31 maggio 2021, n. 77, convertito, con modificazioni, dalla legge 29 luglio 2021, n. 108, con riferimento alla votazione che avrà luogo in data 24 e 25 Maggio 2026
ESPRIME IL PROPRIO CONSENSO
E DELEGA
il rappresentante legale del partito/movimento politico _____________________________________________, o persona da lui delegata, alla richiesta e al ritiro del certificato del casellario giudiziale, di cui all’articolo 24 del testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di casellario giudiziale, di casellario giudiziale europeo, di anagrafe delle sanzioni amministrative dipendenti da reato e dei relativi carichi pendenti, di cui al d.P.R. 14 novembre 2002, n. 313, riferito alla propria persona.
					 
_________________________________
								          Firma(2)

AUTENTICAZIONE DELLA FIRMA DEL CANDIDATO

Io sottoscritto _______________________________________________________________________________
nella mia qualità di(2) _________________________________________________________________________ previa identificazione del___ Sig.___ ____________________________________________________________ nat___ a ___________________________________________________________ il ______________________ a mezzo di _________________________________________________________________________________ a norma dell’art. 21 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 certifico vera ed autentica la firma apposta in mia presenza dal___ medesim___ alla sopra estesa delega.

Timbro ufficio appartenenza

___________________, lì ___________________			        
		    (luogo)			          (data)						                
______________________________________
									 Firma leggibile (nome e cognome per esteso) e qualifica 
								 	 del pubblico ufficiale che procede all’autenticazione

(1) 	Indicare il nome, il cognome, il luogo e la data di nascita del candidato Sindaco o Consigliere comunale nei Comuni con oltre 15.000 abitanti.
(2)		La firma del candidato deve essere autenticata da: i notai, i giudici di pace, i cancellieri e i collaboratori delle cancellerie delle corti d’appello e dei tribunali, i segretari delle procure della Repubblica, i membri del Parlamento, i consiglieri regionali, i presidenti delle province, i sindaci metropolitani, i sindaci, gli assessori comunali e provinciali, i componenti della conferenza metropolitana, i presidenti dei consigli comunali e provinciali, i presidenti e i vice presidenti dei consigli circoscrizionali, i consiglieri provinciali, i consiglieri metropolitani e i consiglieri comunali, i segretari comunali e provinciali e i funzionari incaricati dal sindaco e dal presidente della provincia. Sono altresì competenti ad eseguire le autenticazioni di cui al presente comma gli avvocati iscritti all’albo che hanno comunicato la propria disponibilità all’ordine di appartenenza, i cui nominativi sono tempestivamente pubblicati nel sito internet istituzionale dell’ordine.